Consentements éclairés

Vous êtes intéressé(e) par le traitement non invasif EMSCULPT.

Cet appareil est indiqué pour :

• ✔️ Amélioration du tonus abdominal et renforcement des muscles abdominaux
• ✔️ Renforcement, tonification et raffermissement des fesses et des bras

Votre médecin discutera de vos besoins spécifiques. Le protocole recommandé comprend quatre séances, d’une durée de 30 minutes chacune, espacées d’au moins deux jours. Un protocole complet est essentiel pour maximiser l’efficacité du traitement, et des séances supplémentaires peuvent être nécessaires en fonction de votre état.

📅 Préparation au traitement

• ✔️ Aucune préparation spécifique requise.
• ✔️ Portez des vêtements confortables le jour de la séance.
• ✔️ Retirez les bijoux, objets métalliques et appareils électroniques.

⚠️ Facteurs influençant les résultats

• 🔹 Tabagisme ou consommation excessive d’alcool
• 🔹 Troubles de l’alimentation
• 🔹 Médicaments pouvant affecter la tonicité musculaire

Une alimentation saine est encouragée pour optimiser les résultats.

📌 Déroulement & Effets secondaires

• ✔️ Sensation de contractions musculaires intenses mais non douloureuses.
• ✔️ Aucune anesthésie requise.
• ✔️ Pas de temps de récupération nécessaire.

Effets secondaires possibles :

• ➡️ Douleurs musculaires légères
• ➡️ Spasmes musculaires temporaires
• ➡️ Rougeur locale ou érythème
• ➡️ Douleurs articulaires ou tendineuses passagères

❗ Contre-indications

Veuillez indiquer si vous avez :

• 🔹 Implants métalliques ou électroniques ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Stimulateurs cardiaques, défibrillateurs ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Troubles cardiaques, épilepsie ou chirurgie récente ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Pompes à médicaments ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Insuffisance pulmonaire ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Tumeur ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Fièvre ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Sensibilité ou allergie ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Conditions hémorragiques ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Traitement anticoagulant ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Troubles cardiaques ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Épilepsie ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Intervention chirurgicale récente ☐ OUI ☐NON
• 🔹 Zones de peau avec une sensibilité normale ☐ OUI ☐NON

Si vous avez coché "OUI", veuillez préciser : ___________________________

📖 QUESTIONNAIRE MÉDICAL

• ✔️ Avez-vous déjà été enceinte ? ☐ Césarienne ☐ Naissance vaginale
• ✔️ Êtes-vous satisfait(e) de la force de vos muscles abdominaux ? ☐ Oui ☐ Non
• ✔️ Êtes-vous satisfait(e) de la forme de vos fesses ? ☐ Oui ☐ Non

💡 Considérations avant traitement

• ✔️ Le traitement ne s’applique pas au niveau de la tête ou du cœur.
• ✔️ La grossesse et l’allaitement sont des contre-indications absolues.
• ✔️ Le traitement comporte certains risques, notamment douleurs musculaires, spasmes temporaires, rougeurs locales, douleurs articulaires passagères.
• ✔️ Chaque individu réagit différemment, et aucun résultat ne peut être garanti.

✅ Consentement du patient

Je reconnais avoir lu et compris ce document, et j’ai eu l’opportunité de poser toutes mes questions.

✔️ J’accepte la prise de photographies à des fins médicales et marketing, garantissant l’anonymat.

✔️ J’ai reçu un devis clair du coût du traitement et je l’accepte.

Fermer

Vous avez choisi de programmer une série de traitements avec le dispositif EMTONE.

Cet appareil est destiné à être utilisé pour des procédures esthétiques non invasives :

• ✔️ Remodelage du corps
• ✔️ Raffermissement de la peau
• ✔️ Réduction de la cellulite

Votre médecin vous a présenté un protocole personnalisé. Le nombre recommandé de traitements est de 4, espacés d’au moins 3 jours, mais ce nombre peut varier en fonction du bilan établi lors de la consultation.

Il est primordial de suivre ce protocole pour obtenir un résultat optimal. Les effets continuent de progresser pendant les semaines suivant le dernier traitement.

📅 Préparation au traitement

• ✔️ Bien s’hydrater 2 jours avant et 4 jours après le traitement.
• ✔️ Porter des vêtements confortables.
• ✔️ La zone traitée doit être exempte de poils (rasage recommandé le jour même).

⚠️ Facteurs influençant les résultats

Les résultats peuvent être affectés par :

• 🔹 Tabagisme ou consommation excessive d'alcool
• 🔹 Troubles de l’alimentation
• 🔹 Médicaments en cours ou hydratation insuffisante

📌 Déroulement et effets secondaires

Le traitement est décrit comme un « massage aux pierres chaudes », confortable et sans douleur, accompagné de vibrations mécaniques. Aucun temps de récupération n’est nécessaire.

Effets secondaires possibles :

• ➡️ Érythème
• ➡️ Sensation de chaleur intense
• ➡️ Peau sèche, démangeaisons, hématome, pétéchie
• ➡️ Perte temporaire de sensation

❗ Questionnaire médical

Veuillez indiquer si vous avez ou avez eu :

• Infection bactérienne ou virale, inflammations aigües, herpès ☐OUI ☐ NON
• Système immunitaire altéré, maladie auto-immune, sclérodermie ☐OUI ☐ NON
• Isotrétinoïne dans les 12 derniers mois, thérapie locale de corticostéroïde ☐ OUI ☐ NON
• Diabète ☐ OUI ☐ NON
• Brûlures, mauvaise cicatrisation ou trouble de la sensibilité dans la zone de traitement ☐ OUI ☐ NON
• Implants métalliques, stimulateur cardiaque ou défibrillateur automatique/ cardioverter ☐ OUI ☐ NON
• Intervention cosmétique ablative / non-ablative au cours des 3 derniers mois ☐ OUI ☐ NON
• Cancer et maladies tumorales ☐ OUI ☐ NON
• Maladies cardiovasculaires, varices, phlébite, thrombose ☐ OUI ☐ NON
• Procédure de FIV ☐ OUI ☐ NON
• Névralgie et neuropathie aigües ☐ OUI ☐ NON
• Troubles sanguins, risque de saignement, plaies ouvertes, ulcères peptiques ☐ OUI ☐ NON
• Rosacée, eczéma, collagénoses ☐ OUI ☐ NON
• Fébrilité ☐ OUI ☐ NON
• Insuffisance rénale ou hépatique ☐ OUI ☐ NON
• En cours de procédures radiologiques, la radiothérapie ☐ OUI ☐ NON
• Oedèmes prononcés, ascites, exsudats ☐ OUI ☐ NON
• Tuberculose ☐ OUI ☐ NON
• Anti inflammatoires (arrêt une semaine avant), certains anti dépresseurs ☐ OUI ☐ NON
• Patients mineurs ☐ OUI ☐ NON

✅ Consentement du patient

Je suis conscient(e) que la grossesse et les soins infirmiers sont des contre-indications absolues.

Je reconnais qu'il existe certains effets indésirables associés aux traitements EMTONE :

• ✔️ Érythème, sensation de chaleur intense
• ✔️ Peau sèche, démangeaisons, hématome, pétéchie

Je comprends que les résultats peuvent varier d'une personne à l'autre, et j'assume librement ces risques.

• ✔️ J’accepte la prise de photos et de mesures pour évaluation médicale.
• ✔️ Je reconnais avoir lu et compris l’ensemble du document.
• ✔️ J’autorise le Dr Haguenauer ou un assistant formé à réaliser ce traitement.

Fermer

Je comprends que l'appareil est utilisé pour améliorer l'apparence de la peau (contour du visage ou double menton), et j'accepte d'être un patient recevant un traitement pour le ______________________________ ___________________________ (préciser la procédure).

Je comprends que les résultats cliniques peuvent varier en fonction de facteurs individuels, y compris, mais sans s'y limiter, les antécédents médicaux, le type de peau, la conformité du patient aux instructions avant et après le traitement et la réponse individuelle au traitement.

Je comprends qu'il existe une possibilité d'effets à court terme tels que :

• Rougeurs
• Brûlures légères
• Ecchymoses temporaires
• Décoloration temporaire de la peau

Je suis également informé des effets secondaires rares tels que :

• Cicatrices
• Décoloration permanente de la peau

Ces effets m'ont été expliqués en détail.

Je certifie avoir été parfaitement informé de la nature et du but de l'intervention, des résultats attendus et des complications possibles. Je comprends qu'aucune garantie ne peut être donnée quant au résultat final obtenu.

Je suis pleinement conscient que mon état est d'ordre esthétique et que la décision d'aller de l'avant est basée uniquement sur mon désir exprimé de le faire.

Je confirme que j'ai informé le personnel de toute condition médicale, maladie ou médicament pris actuellement ou passé.

Je consens à la prise de photographies et autorise leur utilisation anonyme à des fins d'audit médical, d'éducation et de promotion.

Je certifie que j'ai eu la possibilité de poser des questions et que j'ai lu et compris parfaitement le contenu de ce formulaire de consentement.

Je comprends que le traitement avec ce système implique plusieurs séances et que je dois me conformer au programme de traitement, sinon les résultats pourraient être compromis.

Je reconnais qu'au cours de la procédure, des conditions imprévues peuvent nécessiter des procédures différentes de celles ci-dessus. J'autorise le médecin ou les assistants à effectuer ces autres procédures s'ils les jugent plus appropriées.

Je comprends que tout le monde n'est pas candidat à ce traitement et que les résultats peuvent varier.

Je reconnais avoir reçu un devis clair du coût de cet acte et je l’accepte.

Les procédures à utiliser pour effectuer cet acte m'ont été expliquées.

J'ai eu suffisamment d'occasions de discuter de mon état et de mon traitement. Je pense avoir les connaissances adéquates sur lesquelles fonder un consentement éclairé.

Toutes les questions que j'ai pu poser ont reçu une réponse satisfaisante.

Fermer l'accordéon

Ce formulaire est conçu pour vous donner les informations dont vous avez besoin pour faire un choix éclairé de subir ou non un traitement avec la technologie FOTONA 4D. Si vous avez des questions avant votre traitement, n'hésitez pas à demander.

Contre-indications

Absolues (Er:YAG et Nd:YAG) :

• Antécédent de maladie maligne histologiquement démontrée sur la zone à traiter
• Constatations cliniques indicatives d’une affection maligne
• Hyperthyroïdie si la région du cou doit être traitée
• Épilepsie
• Grossesse
• Infection systémique active
• Antécédents de traitement par radiations ionisantes sur la zone à traiter

Relatives (Er:YAG et Nd:YAG) :

• Antécédents d’affection maligne démontrée histologiquement
• Antécédent de problèmes de cicatrisation dont hyperpigmentation post inflammatoire, cicatrices anormales et cicatrices chéloïdes
• Infection sur la zone à traiter y compris, sans limitation, les infections virales, bactériennes ou fongiques des tissus
• Inflammation de la zone à traiter y compris, sans limitation, infection ou maladie auto-immune
• Fièvre
• Maladies auto-immunes systémiques ou localisées
• Troubles neurologiques
• Traitement laser de la zone des testicules
• Antécédents de photosensibilité

Médicaments et conditions médicales :

• Prise dans les 6 mois précédents de médicaments favorisant la photosensibilité y compris, sans limitation tétracyclines, fluoroquinolones, diurétiques thiazidiques, phénothiazines, sulfamidés et dérivés de la vitamine A
• Diabète de type 1
• Diabète de type 2
• Prise d’antiagréquants plaquettaires, y compris, sans limitation, inhibiteurs de la COX, inhibiteurs de la voie de l’ADP, inhibiteurs de la voie du thromboxane
• Prise d’anticoagulants, y compris, sans limitation, coumarine, héparine ou inhibiteurs du facteur Xa
• Prise de vasodilatateurs
• État ou maladies qui limitent la coagulation du sang
• État ou maladies qui limitent la fonction des plaquettes
• État ou maladies qui limitent la capacité en oxygène du sang, y compris, sans limitation, une perte de sang importante
• Maladies du tissu conjonctif
• Chrysothérapie

Autres contre-indications relatives :

• Exposition récente excessive au soleil, peau bronzée
• Tout tissu à proximité ou au-dessus de tout type d’implant
• Antécédents de maladie cardiovasculaire
• Antécédents de maladie pulmonaire
• Troubles endocriniens
• Obésité morbide

Effets secondaires possibles

• Gêne pendant et/ou après le traitement
• Douleur légère à modérée pendant et/ou après le traitement
• Érythème des tissus
• Œdème des tissus
• Cicatrisation retardée
• Saignements, hématomes, brûlures des tissus
• Cloques, endolorissement, sensibilité de la zone traitée
• Inflammation non spécifique du tissu, infection des tissus
• Hyperpigmentation, hypopigmentation
• Paresthésie, hémosidérose, nécrose des tissus
• Ulcérations, cicatrices dont cicatrices hypertrophiques et cicatrices chéloïdes

Effets secondaires spécifiques :

• Thrombose veineuse profonde
• Embolie
• Brûlures de friction
• Déformations irrégulières des contours
• Régurgitation nasale transitoire
• Hyperhidrose compensatrice

Consentement

Par la présente, j’autorise le Dr. HAGUENAUER à effectuer la procédure laser.

J'autorise également aux assistants du Dr HAGUENAUER, formés à cette technique, à effectuer la procédure. Le Dr HAGUENAUER sera présent à chaque début de séance pour effectuer les réglages nécessaires de la machine.

• Le médecin a obtenu mes antécédents médicaux et m'a trouvé admissible à recevoir un traitement.
• Je comprends que recevoir une suite de traitement est de mon choix et que je suis libre de me retirer à tout moment, sans donner de raison.
• On m'a parlé des effets secondaires possibles suite au traitement.
• On m’a parlé des contre-indications.
• Je comprends que je dois respecter le protocole du traitement, sinon les résultats risquent d’être compromis.
• Les procédures à effectuer avant, pendant et après le traitement m'ont été expliquées.
• J'ai eu suffisamment d’opportunités de discuter de mon état et de mon traitement.
• Toutes les questions que j'ai posées ont reçu une réponse satisfaisante.
• J'autorise la prise de photographies pouvant être utilisées à des fins scientifiques ou commerciales sans révéler mon identité.

Fermer

Le traitement par mésothérapie permet :

• ✔️ Le repulpage de la peau, avec atténuation de l’aspect fripé lié aux rides
• ✔️ L’amélioration de l’hydratation, de la texture et du volume grâce à l’acide hyaluronique
• ✔️ La régénération du derme, agissant sur les causes et conséquences du vieillissement cutané
• ✔️ Une stimulation capillaire, améliorant la densité et la qualité des cheveux

Ce traitement est un excellent complément aux injections de comblement et aux peelings.

📅 Déroulement du traitement

• ✔️ Plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir des résultats optimaux
• ✔️ Le nombre de séances dépend de la zone traitée et des objectifs esthétiques
• ✔️ Des séances d’entretien sont recommandées pour prolonger l’efficacité du traitement

⚠️ Risques et complications

Bien que la mésothérapie soit un traitement sûr, certaines complications rares peuvent survenir :

• 🔹 Inconfort dû aux aiguilles (de courte durée)
• 🔹 Ecchymoses causées par l’érosion d’un petit vaisseau
• 🔹 Œdème et rougeur, témoignant de l’action des substances actives
• 🔹 Réactions allergiques
• 🔹 Infection (cas extrêmement rares)
• 🔹 Hyperpigmentation

💡 Informations complémentaires

• ✔️ Les résultats de la mésothérapie varient en fonction de la zone traitée, du type de peau, de la technique d’injection et des produits utilisés.
• ✔️ Aucun résultat n’est garanti, car la réponse au traitement est individuelle.
• ✔️ Je peux arrêter le traitement à tout moment si je le souhaite.

✅ Consentement du patient

Je reconnais avoir été pleinement informé(e) sur le traitement par mésothérapie, ses bénéfices, risques et limitations.

• ✔️ J’ai eu suffisamment d’occasions de poser des questions et d’obtenir des réponses satisfaisantes.
• ✔️ J’ai reçu un devis clair du coût du traitement et je l’accepte.
• ✔️ J’autorise la prise de photographies avant, pendant et après le traitement, à des fins médicales ou marketing, sous réserve d’anonymat.

Fermer

💡 1. INFORMATIONS SUR LA TECHNOLOGIE

La technologie MORPHEUS8 utilise la radiofréquence fractionnée (RF) et s’applique aux zones suivantes :

• ✅ Visage
• ✅ Cou
• ✅ Poitrine
• ✅ Dos des mains
• ✅ Petites zones du corps

🌀 Effets du traitement :

• ✔️ Ablation des imperfections : amélioration de la texture rugueuse, des ridules, rides et cicatrices d’acné.
• ✔️ Stimulation du collagène : régénération et raffermissement de la peau.
• ✔️ Fermeture des capillaires sanguins fins superficiels.

📌 Anesthésie requise : Crème topique, injections ou sédation, selon l’évaluation du médecin.

⚠️ 2. RISQUES ET EFFETS SECONDAIRES

• 🔹 Douleur locale
• 🔹 Rougeur de la peau (érythème)
• 🔹 Gonflement (œdème)
• 🔹 Croûtes, cloques, brûlures légères
• 🔹 Changement de pigmentation (hyper ou hypo-pigmentation)

⏳ Durée des effets secondaires :

• ➡️ Rougeur et enflure : jusqu’à 3 semaines
• ➡️ Croûtes minimes, disparaissant naturellement
• ➡️ Maquillage possible dès 1 à 3 jours après la séance

📅 3. INFORMATIONS SUR LE TRAITEMENT

• ✔️ 1 à 5 séances, espacées de 3 à 6 semaines
• ✔️ Respect du protocole essentiel pour maximiser les résultats
• ✔️ Aucun résultat garanti : chaque individu réagit différemment

✅ 4. CONSENTEMENT DU PATIENT

Le médecin a obtenu mes antécédents médicaux et m’a trouvé admissible à ce traitement. J’ai reçu toutes les explications nécessaires et autorise la prise de photographies à des fins scientifiques ou marketing, garantissant l’anonymat.

Fermer

Les peelings sont considérés comme une forme accélérée d’exfoliation, induite par stimulation cutanée.

La profondeur d’action du peeling va permettre de traiter l’altération souhaitée.

Principes et agents utilisés :

• Peelings superficiels : alpha et bêta-hydroxy acides (AHA et BHA), principalement l’acide glycolique.
• Peelings moyens : TCA (acide trichloroacétique).

Ces peelings permettent d’améliorer la texture de la peau, traiter l’acné, la kératose actinique, les taches pigmentaires et les rides.

📅 Précautions :

• Préparer la peau avec les soins prescrits par votre médecin avant le traitement.
• Appliquer un soin réparateur et un écran total SPF 50 pendant au moins une semaine après.
• Éviter toute exposition aux UV pendant un mois.

📌 Indications :

• Acné
• Coup d’éclat
• Peaux ternes
• Vieillissement cutané
• Rides
• Dyschromies pigmentaires

⚠️ Effets secondaires :

• Fréquemment : rougeurs, prurit, desquamations après quelques jours.
• Plus rarement : croûtes, infections localisées.
• Exceptionnellement : infection cutanée plus large, cicatrice.

❗ Contre-indications :

• Grossesse et allaitement
• Maladies de système
• Affections cutanées évolutives (herpès, infections en cours)
• Troubles de la cicatrisation
• Contre-indication relative : antécédent d’herpès → prévention avec Zovirax ou Zelitrex

✅ Consentement :

• Je comprends que tout le monde n'est pas candidat à ce traitement et que les résultats peuvent varier.

• J'autorise la prise de photographies à des fins scientifiques ou marketing sans révéler mon identité (les yeux seront masqués).

• Je reconnais avoir reçu un devis clair du coût de cet acte et je l’accepte.

• J'ai eu suffisamment d'occasions de discuter de mon état et de mon traitement.

• Toutes mes questions ont reçu une réponse satisfaisante.

Si l’un des ces points reste incompris, vous devez absolument en faire part dès maintenant.

Je consens à ce que le Dr HAGUENAUER procède au traitement PEELING.

Fermer l'accordéon